충북 제천에 사는 64세 홍씨는 작년에 종합병원에서 척추 내 농양 및 패혈증 치료를 위해 입원진료를 받고 비급여를 제외한 병원비가 1319만원이 나왔으나 본인부담상한제를 적용받아 400만원까지만 본인이 납부했다. 그러나 최근 홍씨는 건강보험공단으로부터 200만원을 더 돌려받을 수 있다는 안내문을 받았다. 금년 4월에 지난 해 건강보험료 정산을 끝낸 결과, 홍씨의 건강보험료 납부액이 전체 가입자 하위 50%에 해당되어 200만원만 내면 되는 대상자로 확정되었기 때문이라고 한다.

보건복지부와 국민건강보험공단은 2013년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 2013년에 요양기관에서 사용한 진료비(비급여제외) 중 본인부담상한제 상한액(200~400만원)을 초과한 금액에 대해 7월30일부터 환급을 실시한다.

본인부담상한제는 1년간 지불한 의료비(비급여제외)중 본인부담금 총액이 200~400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도이다.

2013년도 진료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 총 대상자는 31만7000명, 적용금액은 6774억원에 달하는 것으로 나타났다. 이에 건강보험료 정산을 완료해 개인별 본인부담상한액 기준보험료가 산출됨에 따라 최종 개인 본인부담상한액이 결정돼 사후환급에 해당되는 대상자 21만3000명에게 3384억원이 환급될 예정이다.

한편 건강보험 급여 본인부담금이 최고 상한금액인 400만원을 넘는 대상자 17만2000명에게는 400만원을 넘는 금액에 해당하는 3390억원을 2013년도에 기 지급했다. 이를 2012년도와 비교해 보면 환급 대상자는 3만1000명, 지급액은 924억원이 증가했다.


2013년도 상한제 적용내용을 세부적으로 분석에 따르면 소득수준은 저소득층이, 연령은 65세 이상 노인이 많은 혜택을 보았다. 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.

소득수준별로 보면 상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우가 대상자는 약 18만명, 지급액은 3246억원으로 가장 높게 나타났다.

연령별로 보면 65세 이상이 전체 지급액의 67.8%로 비중이 가장 높게 나타났는데 ▲40세 미만: 전체 지급액의 6.4% ▲40세 이상 65세 미만: 25.8% ▲65세 이상: 67.8%를 차지했다.

요양기관 종별 지급액은 요양병원이 3530억원(52.1%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났으며, 이어 병원 886억원, 종합병원 802억원, 상급종합병원 763억원, 의원 248억원, 약국 237억원, 기타 31억원 순이었다.

건강보험공단은 2013년도 진료분 환급 대상자에게 7월 30일부터 안내문을 발송 할 계획이며, 안내문을 받은 대상자는 우편·인터넷·전화 등을 통해 건강보험공단에 신청(대상자 본인명의 계좌로 입금 신청 필요)하면 된다.

한편 2014년 1월부터는 본인부담상한제 상한액이 기존 200~400만원에서 120~500만원으로 개선된다. 본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더 세분화(3단계→7단계)되어 저소득층의 기준금액이 낮아지고 의료비 부담이 최고 60%(최저등급기준)까지 낮아지게 될 것으로 기대된다. 또 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액은 매년 ‘전국소비자물가지수변동율’을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하고 있다(2015년부터 적용 예정)

조민규 기자 kioo@kukimedia.co.kr 기사모아보기