[쿠키뉴스=김진환 기자] 실손의료보험 진료를 국가가 지정하는 기관이 심사토록 하는 보험업법 개정안이 발의되자 의료계가 적극 반발하고 나서면서 보헙업계와 의료계의 갈등의 골이 깊어지고 있다. 특히 이 전문심사기관이 건강보험심사평가원이 될 것으로 예상되면서 “공공기관이 민간회사인 보험사들의 이익창출에 동원돼선 안 된다”며 의료계가 강하게 반발하고 있다.

실손의료보험이 보장하는 비급여 의료비를 외부 전문기구가 심사해 과잉진료를 막고자 하는 법안을 담은 보헙업법 개정안이 최근(16일) 발의가 됐다. 개정안은 보험회사가 비급여 의료비 청구내역에 대한 심사를 외부 전문기관에 위탁할 수 있도록 하고, 이 전문기관은 원활한 심사를 위해 병원이나 보험회사에 자료제공을 요청할 수 있게 했다.

비급여 의료비란 건강보험으로 보장받지 못하는 항목으로, 실손보험에 가입했을 경우 이 항목의 진료비에 대해 자기분담금 20%(급여 의료비는 10% 적용)를 제외한 80%까지 보험금으로 받을 수 있다. 대표적인 비급여 항목인 MRI의 경우 40만원의 진료비가 나왔다면 환자는 32만원의 보험금을 수령하게 된다. 실손보험은 이렇게 고액의 비급여 항목을 보장하면서 인기를 끌었지만, 그 만큼 손해보험사들의 ‘손해율’을 높이는 주요 원인이 되기도 했다.

보험업계는 불필요한 고액의 비급여 의료서비스를 권유하는 ‘모럴 해저드’와 보험사기 같은 ‘나이롱 환자’가 늘면서 비급여 진료비가 실손보험 손해율 상승의 주요 원인이 된다며, 진료비 적정성 평가를 위한 제도적 장치가 절실하다는 주장이다. 비급여 항목이 실제손해에 대한 명확한 확인과 판단을 내릴 수 없어 전문성을 갖춘 심사기관이 진료비의 적정성을 확인해야 한다는 것이다.

현재 급여 항목의 경우 심평원이 진료비의 적정성을 심사하고 있지만, 비급여 항목은 의료기관에서 자체적으로 진료비를 책정해 통제수단이 없다. 감사원의 한 발표에 따르면 955개 비급여 진료항목의 병원별 가격차이가 평균 7.5배인 것으로 알려졌다.

한편 대한의사협회는 지난 23일 성명을 내고 “실손의료보험의 보험금내역에 대한 심사업무를 심평원에서 심사하도록 위탁하는 보험업법 일부개정법률안에 대해 대한의사협회는 깊은 우려와 유감을 표한다”고 밝혔다.

의사협회는 개정안이 실현될 경우, 의료기관의 축소진료나 방어진료로 인해 국민이 충분한 진료와 보상을 받을 수 없다고 지적했다. 심평원의 심사가 이뤄질 경우 매우 경직되고 제한적인 심사기준이 적용돼, 금전적인 이유로 환자들이 적정한 진료를 받기 제한된다는 것이다.

또 민간보험의 적정성 심사의 결과는 결국 개별 보험사들의 보험금 지출을 줄여주게 돼 보험사의 수익 증대를 가지고 오게 되는 일인데, 공공기관인 심평원이 그 일을 수행하는 게 타당하지 못하다는 주장이다.

보헙업계는 실손의료보험이 민간보험이지만 국민건강보험의 비급여 부분을 보완해주는 공헌적 성격을 갖춘 상품이기 때문에 의료계의 논리에 동의할 수 없다는 입장이다.

손해보헙 업계 한 관계자는 “대부분의 진료행위를 정부가 관리체계에 포함해 진료비와 진료행위의 적정성을 심사하는 것이 바람직하다”며 “보험사의 높은 손해율은 결국 보험료 상승으로 이어지기 때문에 비급여 문제를 해결하지 않으면 오히려 대다수의 선량한 보험가입들의 의료접근성만 더 악화 된다”고 밝혔다.

현재 이 법안은 국회 정무위원회 법안심사소위원회에 상정됐으나, 금융위원회와 보건복지부의 협의가 필요하다고 판단해 일단 보류된 상태다. goldenbat@kukinews.com



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